Заполнение заявления

1. Личные данные

КАСКО

Заявитель (Ф.И.О.)

Место жительства

Адрес проживания

Телефон

Электронная почта

2. Сведения о происшествии

О выплате страхового возмещения по договору добровольного страхования наземных транспортных средств

Марка, модель автомобиля

Регистрационный номер

Договор страхования (номер)

Внимание! Если события произошли в разные дни, либо в разное время, либо по разным причинам, необходимо оформить отдельное заявление на каждое событие.

Место события (насел.пункт, улица, дом, иное)

Дата и время наступления события

Транспортным средством управлял (Ф.И.О)

Вид события

ДТП
Повреждение отскочившим или упавшим предметом
Противоправное действие
Пожар

Стихийное бедствие
Действия животных
Провал под грунт
Угон

Обстоятельства происшествия (укажите подробно, в результате какого действия образовалось повреждение).
Пример 1. Ехал по ул. Ленина в левом ряду. На перекрестке с ул. Энгельса встречный автомобиль (Марка/Госномер) начал поворачивать налево и не уступил дорогу. Произошло столкновение.
Пример 2. При движении по МКАД из-под колес впереди идущего ТС вылетел камень и повредил лобовое стекло.

Если Вы не располагаете информацией об обстоятельствах повреждения Вашего транспортного средства, рекомендуем обратится в органы внутренних дел с заявлением о проведении проверки по факту повреждения транспортного средства и привлечения к ответственности виновных лиц.

Происшествие зарегистрировано в ГАИ (милиции, полиции, -района города)?

Нет Да

Указать компетентный орган

3. Данные о повреждениях